opz_barevne1logo_MPSVlogo2

Oblastní charita Rokycany            Azylové domy                    Krizové zařízení pro ženy

Sídlo organizace:                             Kozlerova 791/II                   web: www.charitarokycany.cz                      Náměstí Josefa Urbana 52              33701 Rokycany                  č.ú.: 842500319/080033701 Rokycany                                         tel.: 731 646 981                  IČO: 483 80 199                                                     Tel.: 776 760 331                             e-mail:                                 jana.kovarova@rokycany.charita.cz

 

Žádost o poskytování sociální služby

Azylové domy

Krizové zařízení pro ženy

Kozlerova 791, Rokycany

 

 

Zájemkyně:

Jméno :                …………………………………….…….

        

Příjmení :            …………………………………….…….

 

Datum narození : …………………………………….…….

 

Trvalé bydliště:    …………………………………….…….

 

Kontaktní adresa:         …………………………………….…….

 

Kontaktní telefon: …………………………………….…….

 

 

Děti, které budou bydlet spolu se zájemkyní:

 

Jméno a příjmení: …………………………………….…….

Datuma narození           …………………………………….…….

 

Jméno a příjmení: …………………………………….…….

Datuma narození           …………………………………….…….

 

Jméno a příjmení: …………………………………….…….

Datuma narození           …………………………………….…….

 

Jméno a příjmení: …………………………………….…….

Datuma narození           …………………………………….…….

 

Důvod žádosti :

□ domácí násilí    □ rozvod              □ odchod partnera                  □ neshody v rodině

□ výpověď z bytu         □ jsem na ulici     □ neschopnost platit     □ živelná pohroma

 

□ jiné………………………………………………………………..…………………

 

Popis nepříznivé situace:

 

…………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………

 

Čím Vám může pobyt v AZYLOVÉM DOMĚ, Krizovém zařízení pro ženy, pomoci změnit vaši situaci?

 

…………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………

 

Souhlas ke zpracování poskytnutých dat.

Souhlasím, aby v Krizovém zařízení pro ženy, Kozlerova 791, Rokycany, byly použity mnou poskytnuté údaje. Dále prohlašuji, že jsem byla ve smyslu § 112 Zákona č. 101/2000 Sb. řádně informována o zpracování osobních údajů a citlivých údajů v tom smyslu, že tyto údaje nebudou zpřístupněny či sdělovány nepovolaným právnickým a fyzickým osobám, nebudou použity k jinému než výše uvedenému účelu a jsou náležitě chráněny ve smyslu § 13 tohoto zákona.

 

Zároveň beru na vědomí, že se jedná se o dočasné poskytnutí ubytování, které pomáhá řešit moji momentální tíživou životní situaci.

 

 

V Rokycanech dne

 

 

Podpis zájemkyně:        ……………………………………

 

Žádost převzal(a) dne:  ……………………………………

 

Jméno a příjmení:                   ……………………………………

Nebyly nalezeny žádné dokumenty.